近日，辽源市龙山区人民法院依法审理了一起保险合同纠纷案。
2019年8月25日下午，伊某在学校运动时不慎左膝关节受伤，医院诊断为左胫骨近端骨折。住院治疗共花去医疗费用34000余元，后经新农合医疗保险报销了5300余元医疗费。而早在2018年9月份，伊某所在的学校在某保险公司辽源分公司就为学生们集体投保了人身保险，保险期间1年，自2018年9月1日零时起至2019年8月31日二十四时止。
事故发生后，伊某就剩余的医疗费29000余元向某保险公司辽源分公司申请理赔，某保险公司辽源分公司仅向伊某支付了保险金7300余元，剩余部分未赔付，故原告诉至法院提出理赔申请。
案件判决
法院经审理认为，伊某所在学校为包括其在内的254名学生与某保险公司辽源分公司以汇交件承保通知书方式签订的保险单，是双方在自愿的基础上形成的独立的合同，合同内容没有违反法律法规的规定，故合法有效。合同生效后，双方均应恪守诚实守信的商事活动原则，认真履行各自的合同义务。
伊某通过学校交纳保费，某保险公司辽源分公司收取保费，双方形成保险合同关系，故对某保险公司辽源分公司认为伊某不是保险合同相对方，保险合同相对方是被告与原告所在学校的工作人员的抗辩，不予采信。
另对于某保险公司辽源分公司辩称的涉案保险合同中约定理赔范围应符合基本医疗保险的理由，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条的规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持”，故某保险公司辽源分公司的辩驳理由不成立，不予采信。
所以，法院酌定被告某保险公司辽源分公司按80％赔付比例给付原告伊某保险理赔款余款人民币15900余元。
法官提示
保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以投保人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。
供稿：辽源市中级人民法院
